Les remboursements de la mutuelle, comment ça marche ?

Les 3 formes de remboursements

Vous pouvez être remboursé de 3 façons, au réel, au forfait ou en % de la BRSS (la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Pour mieux comprendre, voici quelques exemples :

1. Au réel : c'est lorsque votre mutuelle vous rembourse intégralement ce que vous avez payé au médecin. Si vous avez payé votre consultation, disons, 100 € pour une visite, et si votre mutuelle couvre les frais réels, vous êtes remboursé en tout 100 €.

2. Au forfait : ici, peu importe combien vous avez dépensé, la mutuelle vous remboursera un montant fixe défini à l'avance. Par exemple, pour des lunettes, si le forfait est de 30 €, que vous ayez dépensé 150 € ou 300 €, vous serez remboursé ces 30 € en tout.

3. En % de la BRSS (la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) : c'est un montant défini par l'État pour différents types de soins. Imaginez-le comme un tarif de référence. On vous en dit plus un peu plus bas :)

Mutuelle, Sécurité sociale, qui paie quoi ?

Une visite chez votre médecin généraliste est remboursée à 25,50 € entre la sécurité sociale et votre mutuelle : les 26,50 € de la base de remboursement de la sécurité sociale moins 1 € de participation forfaitaire (on vous en dit plus sur la BRSS un peu plus loin).

🧑‍⚕️ Prenons l’exemple d’Alexandra qui consulte un généraliste conventionné à Lyon

Alexandra, développeuse indépendante, se rend chez son médecin généraliste. Le tarif fixé par l'Assurance Maladie pour cette consultation est de 26,50 € (depuis le 1er novembre). Alexandra présente sa carte vitale et paye donc 26,50 € sur place.

1. L'Assurance Maladie rembourse une partie de cette somme : 70 % de la somme moins 1 € de participation forfaitaire. Le remboursement est donc de 18,55 €.
2. Alexandra a souscrit une mutuelle TNS 100 % santé chez Orus, qui couvre les 7,95 € restants.
3. Seule la participation forfaitaire (1 €) n’est pas remboursée. Il s’agit d’un montant fixe et irréductible qui devra être payé pour toute consultation. Aucune mutuelle ne le rembourse.

💡 Si vous vous rendez souvent chez des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires, faites plutôt le choix d’une mutuelle généreuse en remboursement des frais supplémentaires pour faire des économies. Ce sont les mutuelles à 200 %, 300 % ou 400 % de la BRSS.

Mutuelle à 100 %, 200 %, que choisir ?

Quand on parle de remboursement à 100 %, à 200 % ou à 300 % en mutuelle, ces pourcentages font référence à la BRSS, la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. C’est, pour faire simple, un tarif défini par l'État pour rembourser vos soins de santé.

Comprendre la BRSS, la base de remboursement de la sécurité sociale

Quand vous allez voir un médecin, vous l’aurez peut-être déjà remarqué, la sécurité sociale vous rembourse un montant précis et pas ce que vous payez réellement. Ce montant est donc fixé par la BRSS, la base de remboursement de la sécurité sociale.

💡 Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, si on reprend le cas de la consultation d’Alexandra, la BRSS est de 26,50 €.

Si la mutuelle vous rembourse 100 % de la BRSS pour une dépense de 26,50 € auprès d’un médecin généraliste, cela ne signifie pas que vous êtes presque intégralement remboursé (il reste toujours 1 € de participation forfaitaire par visite). L’ennui, c’est que les médecins peuvent facturer bien plus de 26,50 €. On parle de dépassements d’honoraires.

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‍👩‍⚕️ Prenons l’exemple d’Alexandra qui consulte un spécialiste à Paris

Alexandra consulte, cette fois, un médecin spécialiste à Paris dans le cadre du parcours de soins (c’est-à-dire que son médecin généraliste lui a dit d’aller voir ce spécialiste). Le spécialiste, un gynécologue qui pratique (comme c’est souvent le cas) des dépassements d’honoraires :

• Alexandra avance 60 €

Combien Alexandra sera-t-elle remboursée ?

Le moment des calculs compliqués est arrivé. On ne peut pas vraiment y échapper, pour comprendre combien Alexandra sera remboursée, sortez vos calculatrices :

1. La BRSS pour un gynécologue de secteur 2 pratiquant des dépassements d’honoraires maîtrisés est de 31,50 € (c’est écrit ici).  Et la Sécurité sociale rembourse 70 % de la BRSS, donc, la Sécurité sociale remboursera 22,05 €.
2. Si la consultation est remboursée à 100 % de la BRSS par la mutuelle, 31,50 €, alors la consultation sera remboursée 22,05 € par la Sécu et 30,50 € par la mutuelle (23 € - 1 € de de participation forfaitaire). Avec une mutuelle 100 %, Alexandra sera donc remboursée 30,5 €.
3. Si la consultation est remboursée à 200 % de la BRSS par la mutuelle, 31,50 € (63 € x 2), alors la consultation sera remboursée 22,05 € par la Sécu et au maximum 40,95 € par la mutuelle (40,95 € - 1 € de de participation forfaitaire). Avec une mutuelle 200 %, Alexandra sera donc remboursée au total de 59 €.

💡 Sur le total remboursé, il faut à chaque fois retirer 1 € de participation forfaitaire qui ne peut être pris en charge ni par la Sécurité sociale, ni par notre mutuelle santé. C’est un montant fixe.

L’explication en image :)

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Conseils pratiques pour être bien remboursé

Activez la télé-transmission sur le site Ameli

La télé-transmission est, comme son nom l’indique, une transmission automatique des feuilles de soins et des remboursements entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. Elle accélère les remboursements de vos frais de santé et évite la paperasse :)

💡 N’oubliez pas de vérifier que la télé-transmission des paiements est activée sur le site Ameli de la Sécurité Sociale, dans la section Mes informations, pour être remboursé automatiquement dès que vous présentez votre carte vitale.

Respectez au mieux le parcours de soin

Si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous serez moins remboursé par la Sécurité Sociale ainsi que par votre mutuelle. Pour tout savoir sur le sujet, le Ministère de la Santé et de la Prévention répond à toutes vos questions juste ici :

• Qu’est-ce-que le parcours de soins ?

Choisissez une bonne mutuelle

C’est l’essentiel finalement, pour être bien remboursé, il faut bien choisir sa mutuelle. Et pour faire le meilleur choix, voici notre guide pratique pensé pour les travailleurs non-salariés, les fameux TNS :

• Comment bien choisir sa mutuelle TNS en 2023 ? Conseils, prix et garanties

Ce qu’il faut retenir

Si vous ne deviez retenir que 3 choses, les voici :

• Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise mutuelle, mais une mutuelle faite pour vous. Une mutuelle qui rembourse (vous et votre famille) vos frais de santé, tout simplement ;
• Il existe 3 types de remboursements : au réel (votre mutuelle vous rembourse tout ce que vous avez payé), au forfait (peu importe votre dépense, vous récupérez un montant fixe) et en fonction de la BRSS (le remboursement se base sur un tarif défini par l'État) ;
• Il faut bien vérifier sur votre espace Ameli que la télétransmission est activée, sans quoi vos remboursements ne seront pas réalisés automatiquement.

Si vous vous posez encore beaucoup trop de questions sur le choix de votre mutuelle TNS, nos conseillers sont là pour vous aider. Nous vous aiderons à faire le meilleur choix, et pouvons comparer vos devis gratuitement !

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